BULLETIN D'INSCRIPTION

Pour vous inscrire, imprimez et envoyez ce bulletin d'inscription
à Fradness' à l'adresse suivante :

FRADNESS'
72 rue Victor Jarra
73000 Chambéry

 
Nom : Prenom :
Date de Naissance : N° Sécurité Sociale :
Téléphone : Lieux d'hospitalisation :

Adresse :

Problèmes Médicaux :

 
 

Je soussigné(e) M. Mme..................................................................................., responsable De l'enfant déclare exactes les renseignements portés sur cette fiche et autorise mon Enfant à pratiquer la danse hip-hop.

DATE :                                                                                                                        Signature :